重症患者的营养支持
江苏省中西医结合医院 急重症医学科
倪海滨为什么要吃？胰岛素敏感
性下降；
糖原合成；
蛋白质生成；
营养支持
脂解作用；
糖异生；
蛋白质分解；
高血糖
高血脂
分解代谢过度
肌肉萎缩
ICUAW老年患者中，肌肉减少症与危重症的致命性关系
限制重症期间肌肉减少症的后遗症及恶
化的干预措施：
入院时进行肌肉减少症和虚弱筛查
营养支持
l 早期营养评估
l 避免不必要的饥饿
l 避免限制饮食
l 确保适当的蛋白质摄入
l 持续监测营养状态
启动早期物理治疗
卧床患者，考虑用肌肉刺激代替热量/糖蛋白转移对重症患者出院的影响
蛋白质和卡路里的缺乏与结局恶化有关
减少28天非依赖呼吸机的天数，增加ICU住院时间，增加总住院时间，
更高的院内死亡率，更高的30天死亡率，更低出院率能量与蛋白质的缺乏
与危重病患病率&早期死亡率增加相关
p Villet：增加死亡率和感染率（瑞士）
p Rubinson：增加血流感染（美国）
p Dvir：增加并发症（以色列）
p Petros：增加患病率与死亡率（德国）
p Faisy：增加死亡率和停留时间，增加呼吸机相关性肺炎（法国）
p Pichard：增加死亡率和感染率（瑞士）
p Alberda：增加死亡率（加拿大）肠道菌群紊乱
细菌易位
肠黏膜屏障破坏
GIT : the “motor” of the MODS
J. MacFie 2007
吃，很重要！何时开饭？近3年来和重症营养相关的三个指南
2016
美国成人重症营养指南
24-48小时内
启动早期肠内营养
美国重症医学会
美国肠内肠外营养学会
联合发布
2016年1月
2016
脓毒症与脓毒症休克
国际指南
24-48小时内
启动早期肠内营养
美国重症医学会
欧洲重症医学会
国际拯救脓毒症组织
2017年1月发布
2017
欧洲重症患者
早期肠内营养实践指南
24-48小时内
启动早期肠内营养
欧洲重症医学会
2017年2月发布支持使用EEN支持使用DEN怎么吃？If the gut function ,use it!反对早期PN、或早期联合PN
2016
美国成人重症营养指
南
在严重全身性感染或感
染性休克的急性期，无
论营养风险程度如何，
不建议给予TPN，或在
早期EN的同时添加补充
性PN；
对于上消化道大手术且
不能接受EN的患者，仅
在预计需要PN治疗7天
以上时才给予PN；
2016
脓毒症与脓毒症休
克国际指南
对于脓毒症和脓毒性
休克患者，在能够接
受EN情况下，反对早
期单独PN或者联合PN；
2017
欧洲重症患者早期肠内
营养实践指南
对于成人危重患者，建
议早期使用EN，而不是
早期PN或者延迟EN;经鼻胃管途径：
优点：简单易行
缺点：反流、误吸、鼻窦炎、
上呼吸道感染的发生率增加；
经鼻空肠置管途径：
优点：反流误吸的发生率降低，
患者对肠内营养的耐受性增加
缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜太高；
由于缺乏胃蛋白酶，不建议用整蛋白剂型胃
胃排空延迟
胃潴留、反流误吸
胃排空速度快
对肠内营养制剂的要求
肠
肠屏障功能损伤
消化吸收能力下降
易于消化吸收
有效保护肠屏障
保证肠道功能恢复
胃排空速度
碳水化合物＞蛋白质＞脂肪
短肽＞整蛋白
低脂肪＞高脂肪
无纤维＞有纤维吃得怎么样？Secondary outcomes
2019-9-20Crit Care Med. 2018 Aug;46(8):1293-1301.Objectives: We investigated whether preexisting kidney function determines if
ICU patients may beneft from increased (2.0 g/kg/d) protein intake.
p From December 2, 2010, to February 26, 2013.
16 participating hospitals throughout Australia and New Zealand.BMI＞ 25kg/m2, ideal body weight was used to calculate protein targets.
p standard nutrition care alone
p standard nutrition care + a daily supplement of up to 100 g of IV
amino acids to achieve a total protein intake of 2.0 g/kg/dsubgroup analyses were conducted based on the following:
1) the presence of kidney dysfunction at enrollment;
creatinine > 168 μmol/L，SOFA score＞1
2) risk of progression of AKI at enrollment;
a rise in creatinine over the previous 24 hours by at least 20% to over 120 µmol/L
3) the combined criteria of kidney dysfunction and/or risk of progression of AKI
at enrollment.We observed that 90-day mortality was reduced in patients with normal kidney
function who were allocated to a daily supplement of up to 100g amino acids
during ICU stay when compared with those allocated to standard care.蛋白质需求量
代谢应激水平 蛋白质需求量
健康、平稳、维持 1.2-1.5g/kg
分解代谢状态急性期
中度应激 1.2g/kg
重度应激 0.8g/kg
分解代谢状态亚急性期 1.2-2.0g/kgEarly versus Late Parenteral Nutrition
in Critically Ill AdultsEarly versus Late Parenteral Nutrition
in Critically Ill Adults能量供给
亚急性期和恢复期：20-30kcal/kg/d
急性期：低能量供给：15kcal/kg/d特殊人群热卡与氮量
肥胖危重症患者 2016 SCCM/ASPEN
总热量需求量
BMI 18.5-29.9 20-30kcal/kg/d （理想体重）
BMI＞30 11kcal/kg/d （实际体重）
老年危重症患者 PROT-AGE 2013
总蛋白需求量
急性期 0.8-1.2g/kg/d
亚急性期 1.2-1.5g/kg/d制剂 百普
力
瑞代 瑞先 康全力 高能全
力
能全力
能量密度 1.0 0.9 1.5 0.75 1.5 1.0
蛋白质
(g/500ml)
20g 16.875g 28g 16g 28g 20g
纤维素 无 1种 3种 6种 6种 6种
渗透压 440 320 310 225 300 250
不同肠内营养制剂的热卡与氮量炎症
免疫
平衡状态
时间（天）
非特异性免疫
特异性免疫
早期死亡
（过度炎症）
恢复
江苏省中西医结合医院 急重症医学科
倪海滨为什么要吃？胰岛素敏感
性下降；
糖原合成；
蛋白质生成；
营养支持
脂解作用；
糖异生；
蛋白质分解；
高血糖
高血脂
分解代谢过度
肌肉萎缩
ICUAW老年患者中，肌肉减少症与危重症的致命性关系
限制重症期间肌肉减少症的后遗症及恶
化的干预措施：
入院时进行肌肉减少症和虚弱筛查
营养支持
l 早期营养评估
l 避免不必要的饥饿
l 避免限制饮食
l 确保适当的蛋白质摄入
l 持续监测营养状态
启动早期物理治疗
卧床患者，考虑用肌肉刺激代替热量/糖蛋白转移对重症患者出院的影响
蛋白质和卡路里的缺乏与结局恶化有关
减少28天非依赖呼吸机的天数，增加ICU住院时间，增加总住院时间，
更高的院内死亡率，更高的30天死亡率，更低出院率能量与蛋白质的缺乏
与危重病患病率&早期死亡率增加相关
p Villet：增加死亡率和感染率（瑞士）
p Rubinson：增加血流感染（美国）
p Dvir：增加并发症（以色列）
p Petros：增加患病率与死亡率（德国）
p Faisy：增加死亡率和停留时间，增加呼吸机相关性肺炎（法国）
p Pichard：增加死亡率和感染率（瑞士）
p Alberda：增加死亡率（加拿大）肠道菌群紊乱
细菌易位
肠黏膜屏障破坏
GIT : the “motor” of the MODS
J. MacFie 2007
吃，很重要！何时开饭？近3年来和重症营养相关的三个指南
2016
美国成人重症营养指南
24-48小时内
启动早期肠内营养
美国重症医学会
美国肠内肠外营养学会
联合发布
2016年1月
2016
脓毒症与脓毒症休克
国际指南
24-48小时内
启动早期肠内营养
美国重症医学会
欧洲重症医学会
国际拯救脓毒症组织
2017年1月发布
2017
欧洲重症患者
早期肠内营养实践指南
24-48小时内
启动早期肠内营养
欧洲重症医学会
2017年2月发布支持使用EEN支持使用DEN怎么吃？If the gut function ,use it!反对早期PN、或早期联合PN
2016
美国成人重症营养指
南
在严重全身性感染或感
染性休克的急性期，无
论营养风险程度如何，
不建议给予TPN，或在
早期EN的同时添加补充
性PN；
对于上消化道大手术且
不能接受EN的患者，仅
在预计需要PN治疗7天
以上时才给予PN；
2016
脓毒症与脓毒症休
克国际指南
对于脓毒症和脓毒性
休克患者，在能够接
受EN情况下，反对早
期单独PN或者联合PN；
2017
欧洲重症患者早期肠内
营养实践指南
对于成人危重患者，建
议早期使用EN，而不是
早期PN或者延迟EN;经鼻胃管途径：
优点：简单易行
缺点：反流、误吸、鼻窦炎、
上呼吸道感染的发生率增加；
经鼻空肠置管途径：
优点：反流误吸的发生率降低，
患者对肠内营养的耐受性增加
缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜太高；
由于缺乏胃蛋白酶，不建议用整蛋白剂型胃
胃排空延迟
胃潴留、反流误吸
胃排空速度快
对肠内营养制剂的要求
肠
肠屏障功能损伤
消化吸收能力下降
易于消化吸收
有效保护肠屏障
保证肠道功能恢复
胃排空速度
碳水化合物＞蛋白质＞脂肪
短肽＞整蛋白
低脂肪＞高脂肪
无纤维＞有纤维吃得怎么样？Secondary outcomes
2019-9-20Crit Care Med. 2018 Aug;46(8):1293-1301.Objectives: We investigated whether preexisting kidney function determines if
ICU patients may beneft from increased (2.0 g/kg/d) protein intake.
p From December 2, 2010, to February 26, 2013.
16 participating hospitals throughout Australia and New Zealand.BMI＞ 25kg/m2, ideal body weight was used to calculate protein targets.
p standard nutrition care alone
p standard nutrition care + a daily supplement of up to 100 g of IV
amino acids to achieve a total protein intake of 2.0 g/kg/dsubgroup analyses were conducted based on the following:
1) the presence of kidney dysfunction at enrollment;
creatinine > 168 μmol/L，SOFA score＞1
2) risk of progression of AKI at enrollment;
a rise in creatinine over the previous 24 hours by at least 20% to over 120 µmol/L
3) the combined criteria of kidney dysfunction and/or risk of progression of AKI
at enrollment.We observed that 90-day mortality was reduced in patients with normal kidney
function who were allocated to a daily supplement of up to 100g amino acids
during ICU stay when compared with those allocated to standard care.蛋白质需求量
代谢应激水平 蛋白质需求量
健康、平稳、维持 1.2-1.5g/kg
分解代谢状态急性期
中度应激 1.2g/kg
重度应激 0.8g/kg
分解代谢状态亚急性期 1.2-2.0g/kgEarly versus Late Parenteral Nutrition
in Critically Ill AdultsEarly versus Late Parenteral Nutrition
in Critically Ill Adults能量供给
亚急性期和恢复期：20-30kcal/kg/d
急性期：低能量供给：15kcal/kg/d特殊人群热卡与氮量
肥胖危重症患者 2016 SCCM/ASPEN
总热量需求量
BMI 18.5-29.9 20-30kcal/kg/d （理想体重）
BMI＞30 11kcal/kg/d （实际体重）
老年危重症患者 PROT-AGE 2013
总蛋白需求量
急性期 0.8-1.2g/kg/d
亚急性期 1.2-1.5g/kg/d制剂 百普
力
瑞代 瑞先 康全力 高能全
力
能全力
能量密度 1.0 0.9 1.5 0.75 1.5 1.0
蛋白质
(g/500ml)
20g 16.875g 28g 16g 28g 20g
纤维素 无 1种 3种 6种 6种 6种
渗透压 440 320 310 225 300 250
不同肠内营养制剂的热卡与氮量炎症
免疫
平衡状态
时间（天）
非特异性免疫
特异性免疫
早期死亡
（过度炎症）
恢复
